ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
Ny.T UMUR 28 TAHUN DENGAN G 1 P0 A0
HAMIL 25+6 MINGGU
DI BPS NY.TUTIK GEJAYAN
Tempat Praktek : BPS NY. TUTIK GEJAYAN
Nomor MR :
Masuk BPS. H/Tgl : 30 september 2009
I. PENGKAJIAN DATA : Tanggal :30 september 2009 Jam 14.00
1. Identitas Istri Suami
-------------------------------------------------------------------
Nama : Ny.N Tn. T
Umur : 27 tahun 35 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pekerjaan : IRT PNS
Alamat : gejayan gejayan
2. Anamnesa (Data Subyektif)
a. Keluhan utama : ibu datang ke BPS ingin memeriksakan kehamilanya dan nyeri perut bagian bawah
b. Riwayat Perkawinan :
Kawin 1 kali, kawin pertama umur 27 thn dengan suami sekarang sudah 9 bulan
c. Riwayat Haid
Menarche umur 13 tahun, cyklus 28 hari.
Teratur, tidak sakit lamanya 6 hari
Sifat darah : encer/ beku Bau : khas darah Flour albus :tidak ada
HPMT :2 -4-2009 HPL:9-1-2010
d. Riwayat Obstetri (G I P 0 Ab O )
e. Riwayat KB : ibu mengatakan belum pernah KB karena ingin segera memiliki momongan.
f. Riwayat Kesehatan Ibu
Penyakit yang menurun/menular : tidak ada
Melahirkan kembar/cacat : tidak ada
Pernah operasi : belum pernah
Riwayat Kesehatan Keluarga : Sehat
g. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Selama hamil ibu periksa di : BPS
2) Mulai periksa sejak umur kehamilan : 12 minggu
3) Frekuensi periksa
Trimester I : ANC 1 kali di bidan
Trimester II : ANC 1 kali di bidan
4) TT I : pranikah ( 01 jan 2009) TT II : sesudah nikah ( 04 april 2009)
5) Obat yang diminum : tidak ada
6) Jamu yang diminum : tidak ada
7) Keluhan tiap trimester :
| TM | Keluhan/ keadaan | Tindakan | Oleh | Ket/Di |
| I | Tidak ada | dan tidak merangsamg mual, | Bidan | BPS |
| II | Nyeri perut bagian bawah kanan | Dirujuk ke dokter umum | Bidan | BPS |
h. Pola kebutuhan sehari-hari
1) Nutrisi
a). Makanan
- Porsi makan per hari : 3 x sehari (porsi sedang)
- Jenis makanan yang dikonsumsi : nasi, sayur, lauk,buah
- Makanan pantang : Pedas, durian, nanas
b). Minuman
- Banyaknya minum sehari : 8 - 10 gelas / hari
- Jenis minuman : air putih, susu
- Minuman pantang : Yang beralkohol
2) Eliminasi
a). BAK
- Frekuensi : 6 – 7 x/ hari
- Sifat : lancar
- Jumlah : sedang
- Warna : kuning jernih
- Bau : khas amoniak
b). BAB
- Frekuensi : 1 kali sehari
- Sifat / Konsistensi : Lancar / Lembek
- Jumlah : Sedang
- Bau : khas
c). Istirahat
- Keluhan : Tidak ada
- Tidur siang : 1 Jam / hari
- Tidur malam : 6-7 jam
d). Aktivitas
- Di luar rumah : Arisan
- Di rumah : IRT
e). Personal Hygiene
- Kebiasaan membersihkan alat kelamin : habis mandi,BAK,BAB
- Mandi : 2 x / hari
- Menggosok gigi : 2 x / hari
- Mencuci rambut : 2 x / mgg
- Kebiasaan mengganti pakaian : 2 x / hari
- Jenis bahan pakaian yang dipakai : katun, kaos
f). Hubungan seksual
Berapa kali seminggu : 2 x /mgg
Keluhan : Tidak ada
i. Data Psikososial, spiritual
1) Tanggapan ibu terhadap kehamilannya : Senang
2) Ketaatan ibu beribadah : Taat ibadah 5 kali sehari
3) Coping/pemecahan masalah : musyawarah keluarga
j. Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya : Ibu cukup mengetahui kehamilan ini dari pengalaman kehamilan yang lalu dan kunjungan ANC
k. Lingkungan yang berpengaruh :
1) Ibu tinggal bersama siapa : suami
2) Hewan piaraan : dalam rumah/di luar rumah
a). Kucing : tidak ada
b). Kambing : tidak ada
c). Burung : tidak ada.
l. Hubungan sosial ibu dengan mertua, orang tua, anggota keluaga yang lain: baik
m. Penentuan pengambilan keputusan : diputuskan bersama.
n. Jumlah penghasilan keluarga : Rp. 1.500.000,00
o. Yang menanggung biaya ANC dan persalinan : Suami.
3. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis/ baik
Nadi : 80 kali/menit
Tekanan darah : 110 /70 mmHg
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,5oC
TB : 159 cm
BB : 60 kg
LILA : 24 cm
b. Pemeriksaan Khusus
Inspeksi : Kesadaran baik, keadaan umum baik
Kepala : Simetris, rambut bersih, warna hitam lebat, tidak bercabang/rontok
Kulit Kepala : Bersih,tidak ada ketombe, tidak ada luka / penyakit kulit
Muka : Bersih, tidak ada jerawat, pipi kanan kiri tidak ada udeme, terdapat cloasma gravidarum
Mata : Bersih ,tidak ada secret, konjungtiva berwarna merah muda tidak anemi
Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada gerakan cuping hidung
Mulut : Bibir lembab, tidak pecah-pecah, lidah berwarna merah muda, tidak ada stomatis, tidak ada peradangan tonsil, tidak ada infeksi pada laring, gigi tidak ada karies
Telinga : Bersih, tidak ada infeksi / serumen, fungsi pendengaran baik
Leher : 1. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar parotis
2. Tidak ada pelebaran vena jougularis
Dada : Simetris, bersih, kedua mammae besar tegang, puting susu menonjol, bagian areola mammae hiperpigmentasi, ASI sudah keluar sedikit
Perut : Bersih, perut membesar, tidak ada bekas operasi, terdapat strie albicans dan livide, hiperpigmentasi strie alba.
Vulva / genetalia : Bersih, tidak ada oedem, tidak ada varises, tidak ada benjolan bartolini dan tidak ada pengeluaran cairan yang berlebih.
Anus : Tidak ada haemoroid
Extremitas :
Atas/Tangan : Bersih ,bentuk simetris, jari jari lengkap,tidak ada udeme, tidak ada luka luka, kuku pendek, reflek baik
Bawah/Kaki : Bersih,Bentuk simetris, jari-jari lengkap, tidak ada udeme,tidak ada luka luka, tidak ada varises, kuku pendek, reflek patella baik.
c. Pemeriksaan Obstetrik
· Palpasi
Leopold I : bagian atas/ bagian FU teraba satu bagian lunak, agak lebar, tidak melenting, TFU 2 jari atas pusat ( bokong janin )
Leopold II :
Bagian kiri : teraba 1 bagian keras, tahanan memanjang, datar ( punggung janin )
Bagian kanan : teraba bagian kecil kecil ( tangan dan kaki janin )
Leopold III :
Bagian bawah teraba 1 bagian ,bulat , mlenting, mudah digoyangkan ( kepala janin )
Leopold IV : 2 tangan di sisi perut kanan dan kiri saling bertemu, kepala janin belum masuk PAP ( kepala konvergen )
Tafsiran berat janin :
TFU Mc Donald 19 cm
TBJ (19-12) x 155 = 1085 gr
· Auskultasi/DJJ : + (140 x/mnt), sebelah kiri bawah punctum maximum
Frekuensi : (teratur)
Kekuatan : kuat
Jumlah :
d. Perkusi/reflek patella : +/+
e. Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan Hb: 11gr %
II. INTERPRETASI DATA DASAR
Ibu “T” umur 27 th GI P0 A0, hamil 25+6 mg janin tunggal, hidup, intra uterine, puki letak memanjang, preskep, TFU 19 cm, TBJ (19 -12)x 155 = 1085 gr, DJJ 140 x / mnt
DS :
Ibu merasa hamil 5 bln
Ibu GI P0 A0
Usia : 27 th
HPHT : 2-04-2009
DO :
Leopold I : Bagian atas/bagian FU teraba satu bagian lunak, agak lebar, tidak melenting, TFU 1 jari atas pusat ( bokong janin )
Leopold II :
Bagian kiri : Teraba 1 bagian keras, tahanan memanjang, datar (punggung janin)
Bagian kanan : Teraba bagian kecil kecil ( tangan dan kaki janin )
Leopold III : Bagian bawah teraba 1 bagian keras, bulat mudah digoyangkan ( kepala janin )
Leopold IV : 2 tangan di sisi perut kanan dan kiri ibu saling bertemu, kepala janin belum masuk PAP ( kepala konvergen )
Auskultasi/DJJ : (+) 140 x/mnt, sebelah kiri bawah punctum maximum.
TFU 19 cm , TBJ ( 19 – 12 ) x 155 = 1085 g r
III.MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
· Gastritis
IV.IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA / KONSULTASI
· Rujuk ke umum
V.RENCANA TINDAKAN Tgl 30-09-2009 jam 15.00 WIB
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Berikan makanan lunak sedikit demi sedikit dan beri minum yang hangat.
3. Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan.
4. Observasi keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya, intensitasnya serta perubahan karakteristik nyeri.
5. Anjurkan ibu untuk banyak makan , makanan yang bergizi terutama sayur hijau, hindari minum kopi, the, minuman beralkohol, minuman bersoda.
6. Anjurkan ibu untuk cukup istirahat dan banyak tidur
7. Anjurkan ibu untuk menghindari akifitas yang melelahkan
8. Anjurkan ibu tidak langsung berdiri ketika bangun tidur
9. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang
VI. IMPLEMENTASI
1. Memberi tahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu bagus TD 110 / 70 mmhg N 80x/mnt RR 20x/mnt S 36,5 C , DJJ 140 x/mnt
2. Menjelaskan Dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian makan terlalu cepat
3. Menjelaskan Dapat menyebabkan distres pada bermacam-macam individu / dispepsia.
4. Menjelaskan Perubahan karakteristik nyeri dapat menunjukan penyebaran penyakit /terjadinya komplikasi.
5. Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang bergizi terutama sayur sayuran hijau ,menghindari kopi karena akan mengganggu penyerapan obat , menghindari teh karena mengganggu proses absorsi makanan .
6. Mengajurkan ibu untuk cukup istirahat
7. Menganjurkan ibu untuk menghindari aktifitas yang melelahkan
8. Mengajurkan ibu ketika bangun tidur tidak langsung berdiri atau jalan karena bisa menyebabkan aliran darah langsung mengalir ke otak sehingga merangsang pusing.
9. Menganjurkan ibu untuk kontrol 2 minggu lagi atau jika ada keluhan
VII. EVALUASI Tgl: 30-09-2009 jam: 15.30
1. Ibu mengatakan senang dengan hasil pemeriksaan bidan.
2. Ibu akan berusaha mengikuti saran makan makanan yang lunak sedikit demi sedikit dan beri minum yang hangat.
3. Ibu akan berusaha mengikuti saran bidan untuk cukup istirahat
4. Ibu akan menuruti saran bidan untuk tidak melakukan aktivitas yang melelahkan.
5. Ibu akan mengikuti anjuran bidan untuk tidak langsung berdiri ketika bangun tidur agar tidak terjadi pusing
6. Ibu bersedia untuk kontrol 2 mgg lagi atau jika ada keluhan
0 komentar:
Posting Komentar